a207-followup-mcp（M4 · 随访系统）

儿童 CKD 随访系统 MCP。对应 PCP 契约 follow_up 输出位。Batch C 交付包（与 M9 报告配对）。

工具清单

Related MCP server: ckd-meal-plan-mcp

关键设计决策（详见 docs/decisions/ADR-008、ADR-009）

1. 随访频率（KDIGO 2024 儿科推荐）

recommend_followup_interval(ckd_stage, albuminuria_stage) 返回推荐间隔（天）：

白蛋白尿升级：A2 缩短 30 天、A3 缩短 60 天（下限 14 天）。

文献依据：

• KDIGO 2024 CKD Guideline, Kidney Int 2024;105(4S):S117-S314（Francis et al. JAMA Pediatr 2024 儿科要点：儿童 CKD 至少每年评估 GFR+蛋白尿，高风险更频）

• NICE NG203 Table 2（2021，2024 复核）

• 儿科共识 Rec17（Scielo 初级保健儿科 2024，引 Furth 2018 / KDIGO 2012）：G1-2→1-2 次/年，G3-4→≥3-4 次/年，G5→>4 次/年

• PRNT 2025：CKD2-5 人体测量每 1-3 月，CKD5D 每月（Pediatr Nephrol 40:69-84）

2. 依从性评分公式（透明加权复合分）

composite = 100 × (w_diet·diet_ratio + w_med·med_ratio + w_visit·visit_ratio)
等级：≥80 好 / 50-79 中 / <50 差

• diet_ratio：饮食日记完成率（来自 M3 日记 / M11 打卡）

• med_ratio：用药按时率

• visit_ratio：随访到场率

• 默认等权（1/3 各），可经 weights 调整

文献依据：MMAS-8（8 项 Morisky）是 CKD 依从性测量最常用、经验证工具（Springer Med 系统综述 2024；0=高、1-2=中、3-8=低）；儿科可用 CAAMQ。但儿科 CKD 尚无单一经验证的"营养+用药+就诊"复合评分（pubmed 24814533 综述：单一工具不充分，应多方法组合）。故本复合分为系统定义、待临床验证，等级阈值参照 MMAS-8 风格低/中/高带，非来自单一验证量表。

3. 随访记录数据结构（M4 自行设计）

// FollowUpRecord（追加式，add_followup_record）
{
  "record_id": "FR-Pxxxx-xxxxxxxx",
  "visit_date": "YYYY-MM-DD",
  "visit_type": "outpatient|phone|online|dialysis|nutrition_counsel",
  "ckd_stage": "G1..G5D",                 // 当次快照
  "indicators_snapshot": { ... },        // 体重/身高/Scr/eGFR/K/P/Hb 等（可见）
  "plan_summary": "随访计划摘要",          // 全角色可见
  "doctor_notes": "原始医生备注",          // 仅临床角色可见（家属/患儿剔除）
  "created_by": "doctor_assistant",
  "created_at": "ISO"
}
// FollowUpPlan（schedule_followup 产出）
{
  "plan_id": "FP-Pxxxx-xxxxxxxx",
  "cadence": { "interval_days": 90, "anchor_date": "...", "next_due_date": "...",
               "basis": "...", "citation": "..." },
  "visit_type": "...", "status": "active",
  "plan_summary": "...",                  // 全角色可见
  "note_to_clinician": "...",             // 仅临床角色可见
  "created_by": "...", "created_at": "..."
}

存储：data/followup_store.json，按 patient_id 分 records / plans / adherence 三段。

4. PEW 历史归属（ADR-007）

PEW 历史由 M3 拥有并落库（a207-nutrition-assessment-mcp-nfyy 的 record_pew_risk / get_pew_history）。M4 的 get_pew_history 仅作 facade——接受 M3 输出再并入统一随访时间线，零跨包 import。详见 docs/decisions/ADR-007.md。

验证

python -m py_compile src/a207_followup_mcp/*.py
python tests/test_tools.py   # 全部断言应全过

已知缺口（非阻断）

• 随访计划暂无"逾期/提醒"外发能力，需 M10 通知 MCP 消费 next_due_date 触发提醒（见路线图 Batch D）。

• 依从性三域比率由调用方提供（M3 日记 / M11 打卡 / 就诊记录），M4 不反向查询这些包（零跨包 import）。