clausegraph

보험 표준약관을 지식그래프로 만들고, 그 위에서 지급심사를 보조하는 시스템. 청구 건을 넣으면 판정과 근거 약관 조항을 함께 낸다.

청구: "충치가 심해 임플란트를 했습니다. 비급여 1,200,000원 청구합니다."
가입: 2026-07-01, 실손의료보험 특별약관1(중증 비급여)

판정 DENIED
사유  진단코드 K02가 약관이 정한 면책 범위에 든다
근거  20260506/실손의료보험 특별약관1(중증 비급여 실손의료비)/제4조#(3)3대비급여#4-1
      제4조(보상하지 않는 사항) 치과치료(K00∼K08, 다만, 안면부 골절로 발생한
      의료비는 치아관련 치료를 제외하고 보상합니다)ㆍ한방치료(…)

왜 그래프인가

벡터 검색으로 구조적으로 안 되는 것이 셋 있다. 셋 다 숫자로 확인했다.

1. 면책은 부정 조건이라 벡터가 놓친다

청구자 말투 18문항으로 재 봤다.

벡터는 k를 열 배로 늘려야 88%에 닿는다. 후보 100개는 색인 1,689청크의 6%다. 그래프는 k와 무관하게 100%인데, 순위를 매기는 대신 그 상품·그 판본의 면책 사유를 빠짐없이 세우기 때문이다. hybrid는 두 후보를 섞느라 k=10에서는 오히려 그래프보다 낮고 k=30부터 100%가 된다.

이유는 어휘가 겹치지 않기 때문이다. "충치가 심해 임플란트를 했습니다" 와 의미상 가장 가까운 글은 보장 조항이다. 지급을 뒤집는 치과치료(K00~K08)는 질문의 어떤 표현과도 닮지 않았다 — 임플란트라는 낱말이 약관에 없으니까.

면책 조회는 랭킹 문제가 아니라 열거 문제다.

→ notes/008

2. 약관에는 시점 축이 있다

보험은 가입 당시 약관이 적용된다. 같은 조문 번호가 시점에 따라 다른 내용이다.

수집한 4개 버전에서 상품이 16개 나온다. 최신본은 14개다. 2026-05-06 5세대 실손 개편으로 실손의료보험 특별약관이 중증/비중증 둘로 갈리면서 원래 상품이 사라졌다.

2025년 가입자가 "실손 특별약관"이라고 말하면 지금 문서에 없는 상품을 가리킨다. 현행 약관만 벡터로 색인하면 특별약관1이나 2가 걸려 나오지만 그 계약에는 둘 다 적용되지 않는다.

더 미묘한 것도 있다. 세칙 시행일과 약관 적용일이 다르다.

부칙이 "[별표15] 표준약관(개인실손의료보험은 제외한다) 개정내용은 2026년 6월 6일 이후 체결되는 보험계약부터 적용한다" 고 정했다.

괄호가 결정적이다. 적용일이 상품마다 다르다. 같은 날 가입해도 실손은 새 약관, 생명·질병상해는 옛 약관이다.

그리고 부칙은 조문마다 시행일을 따로 정한다.

다만 [별표 15]의 <자동차보험> 제9조, 제11조의 개정사항은 2020년 10월 22일부터
시행하고, … 제1조, 제20조, 제27조 … 의 개정사항은 2020년 11월 10일부터 시행한다.

부칙 26건을 적용 단위 30개로 쪼갰다. 19개는 상품 전체에 걸리고 11개는 조문·별표 일부만 바꾼다. 일부만 바꾼 부칙으로는 버전을 옮기지 않는다 — 옮기면 그 상품의 나머지 조문까지 새 판본으로 끌려간다. 대신 그 사실을 답에 실어, 조문을 단정해서 인용하지 못하게 한다.

→ notes/006 · notes/015 · notes/030 · notes/016

3. 면책의 예외는 다른 조문에 있다

면책 조항의 상당수가 예외를 달고 있고, 그 예외가 다른 조문을 가리킨다.

산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비(…)는 제3조(보장종목별 보상내용) … 에 따라 보상합니다.

면책이면서 동시에 보상의 근거를 가리킨다. 참조를 따라가지 않으면 "면책에 걸렸다"까지만 말하고 끝난다 — 청구인에게는 그 뒤가 중요하다.

제N조 표기의 42%는 약관 밖(「국민건강보험법」 제42조, 동법 제3조의3, 민법 제768조)을 가리켜서, 내부로 잘못 읽으면 번호만 같은 엉뚱한 조문에 엣지가 생긴다. 앞을 보고 가르고, 가르지 못하면 엣지를 만들지 않는다. 내부 참조 해석률 98.3%, 못 만든 엣지는 적재 로그에 수로 남긴다.

참조 해석률이 파서 검사기이기도 했다. 처음 80.5%가 나와 남은 20%를 들여다보다가, 조문 파서가 제목을 대괄호로 묶은 조문 60개를 통째로 버리고 있던 것을 찾았다(제27조[… 납입최고(독촉)와 계약의 해지] — 제목 안에 괄호가 겹치면 바깥을 대괄호로 바꿔 쓴다). 조문이 사라진 것은 조문 수를 세도 보이지 않는다. 약관이 자기 자신을 가리키는 것을 이용해서야 빈칸이 드러났다. 고친 뒤 조문 1,774 → 1,798, 해석률 → 98.3%.

→ notes/022

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어디까지 되는가

앞의 셋은 이 구조가 무엇을 할 수 있는지다. 그것만 쓰면 절반이다.

금감원 분쟁조정사례 중 청구 분쟁이면서 표준약관 범위인 68건의 쟁점을 유형별로 세었다.

답할 수 있는 유형 30/68 (44.1%). 가장 큰 덩어리는 못 푼다.

"IPL시술이 약관이 정하는 수술의 정의와 범위에 포함되는지" 는 조문을 찾아 주는 문제가 아니라 조문을 해석하는 문제다. 그래프는 조문을 정확히 가져다주지만 그 판단을 대신하지 않는다.

LLM으로 덮으려다 21건을 전부 읽고 그만뒀다. 병목이 모델이 아니었다.

없는 문서는 모델 급을 올려도 읽을 수 없다. 붙였다면 모델이 표준약관의 다른 조문으로 답을 지어냈을 것이고, 채점하면 쏠림 덕에 90%가 나왔을 것이다.

대신 판정하지 않고 "무엇이 있어야 하는지"를 답한다. 용어를 가리고 (21/21), 표준약관에 그 정의가 있는지를 조회로 확인하고, 없으면 무엇을 가져와야 하는지 이름으로 돌려준다. 금액에서 쓴 것과 같은 방법이다.

정의를 셋으로 나눠 센다 — 있다 / 비었다 / 없다. 가운데가 중요하다. 장해는 표준약관이 정의하지만 그 정의가 <부표 3>을 가리키고 그 표가 수집본에 없다. "정의가 있으니 그 조문을 보라"고 답하면 빈 곳으로 보낸다.

판례가 필요한지는 말하지 않는다. 쟁점 문장만으로는 알 수 없고, 예측하는 척하면 사후 지식을 쓰는 것이 된다. 넷 중 셋만 답하고 하나를 비워 두는 쪽이 낫다. → notes/034 · notes/035

이 표가 있어야 위의 "면책 recall 100%"가 무엇의 100%인지 말이 된다. 실제 분쟁의 19%가 면책 다툼이고, 그 19%에서 열거 방식이 100%를 낸다.

→ notes/024

구조

                     ┌─ 국가법령정보 API ──→ 표준약관 조문·부칙
데이터 수집 ─────────┼─ 금감원 분쟁조정사례 ─→ 평가셋
                     └─ 심평원 상병마스터 ──→ KCD 코드 사전

지식그래프 (Neo4j)   Product · Version · Article · Item · Coverage · Provision
                     조문 간 참조 1,592엣지 (면책의 예외가 보상 조문을 가리킨다)
벡터 색인 (pgvector) 조문·호 1,689청크, bge-m3 ONNX INT8 CPU

심사 에이전트        사실추출 → 보장탐색 → 면책검증 → 금액산정 → 검증/심판
가드레일             grounding · 금액 미계산 · 금액 상한 · 금액 하한 · 불확실 면책
                     · PII 마스킹
노출                 MCP 서버 도구 10개 (심사 7 + 후속 질문·재심사 2 + 용어 트리아지 1)

설계에서 갈렸던 지점

LLM을 어디에 쓰는가. 용어→코드 변환 하나에만 쓸 수 있고, 그것도 기본 경로에서는 뺐다. 4B(llama.cpp CPU)는 코드 생성 3/10에 틀리는 방식도 나빴다 — 치핵에 G00.1(뇌수막염), 발목 골절에 L84.0(티눈)처럼 형식은 맞고 챕터가 틀린 코드를 냈다.

그래서 "4B라서 그런 것 아닌가"를 재 봤다. 맞다. 모델 급만 바꾸면 달라진다.

그래도 안 넣는다. 근거가 바뀌었을 뿐이다 — 규칙 표와 한 건 차이인데 3,000배 느리고 가속기가 필요하다. 대신 바뀌는 조건이 확정됐다: 폐쇄망에 80GB급 가속기가 있고 심사 한 건에 2~3초를 쓸 수 있다면, 선택 방식의 120B를 불확실 버킷으로 넣는 것이 낫다. 프론티어가 오픈웨이트를 못 이겼으므로 망분리 제약은 이 과제에서 비용을 물리지 않는다. → notes/012 · notes/031

multi-turn에서 위험한 것은 잊는 것이 아니라 낡은 것을 말하는 것이다.

턴1  "충치 임플란트 120만원"        -> DENIED  (근거: 치과치료 K00~K08)
턴2  "아 작년에 이미 300만원 받았어요"

턴2는 판정의 입력을 바꾼다. 기억해 둔 DENIED로 답하면 이미 틀린 결론에 근거 조항까지 붙여 설명하게 된다 — 틀린 답 중 제일 나쁜 종류다. 그래서 새 사실 검사가 다른 모든 분류보다 먼저 온다. "작년에 300만원 받았는데 왜 부지급이죠" 는 왜가 들어 있어도 WHY가 아니라 NEW_FACTS이고, 답하지 않고 재심사로 보낸다.

숫자가 있다고 새 사실은 아니다. "120만원이 왜 안 나와요" 의 120만원은 이미 청구에 있는 값이다. 지금 아는 값과 달라야 새 사실로 센다 — 아니면 같은 답을 두 번 주면서 매번 "다시 심사했다"고 말하게 된다.

그리고 후속 답변은 앞 턴의 답변 문장이 아니라 저장된 Adjudication에서 낸다. 답변을 이어 쓰면 두 턴 만에 인용이 원본에서 떠내려간다. → notes/032 · notes/033

금액산정은 자동 파싱하지 않는다. 산식은 약관에 적혀 있지만 값이 표 안의 표에 중첩되고 보장종목·입원/통원·의료기관마다 다르다. 정규식으로 긁으면 조용히 틀린 숫자가 나오고, 틀린 숫자는 곧 틀린 지급액이다. 값을 손으로 적되 조항 uid를 함께 적고, 확인 못 한 값은 비워 사람에게 넘긴다. → notes/014 · notes/017

모르는 값이 있으면 지급액이 아니라 상한을 말한다. 급여 통원 공제는 max(정액, 의료비의 20%, 의료비 × 건강보험 본인부담률)인데, 마지막 항의 비율은 영수증에서 오는 값이라 약관에 없다. 빠진 항은 공제를 키우는 쪽으로만 작용하므로, 그 항 없이 계산한 값은 실제 지급액의 상한이다. 법정 요율로 추정해 채우지 않고 상한이라고 말하고, 가드레일이 상한의 지급을 막는다. 무엇이 없어서 못 정했는지 이름까지 돌려준다 — 심사자가 할 일이 "판단"이 아니라 "값 두 개 확인"이 된다. → notes/018

표에서 숫자 하나를 찾은 순간이 가장 위험하다. 금액 오류 셋을 내가 직접 만들고 직접 잡았다. 한 칸만 읽어 공제 항을 빼먹어 상급종합병원 통원을 2배 과다지급했고, 한 행만 읽어 입원 비율을 통원에 돌려써 특약2 통원을 정확히 반만 줬고, 표준약관에 없는 감액기간(730일 50%)을 하드코딩해 가입 2년 미만 청구를 전부 반으로 깎았다. 셋 다 "틀릴 때만 조용히" 틀렸다. 그래서 규칙마다 source_articles를 달아 근거 조항을 되짚을 수 있게 했다 — 감액기간은 규칙 밖의 모듈 상수여서 그 검사를 통째로 빠져나갔다. → notes/019

평가셋을 내가 쓰면 내 말투가 배어 있다. 위 면책 recall 18문항은 내가 약관을 읽고 만든 것이라 약관의 어휘가 그대로 들어가 있다. 그래서 Tier B가 EXCLUSION으로 분류한 실제 분쟁 13건의 쟁점 문장을 그대로 넣어 봤다.

처음 나온 숫자는 13/13이었다. 무엇을 짚었는지 읽어 보니 이랬다.

변별어 4,528개의 46.6%가 조사 붙은 어절이었다. 대상은 흔해서 걸러지는데 대상에는 희귀어로 통과한다. 어절이 아니라 어간으로 세도록 고쳤다.

고치고 나니 확실(certain) 히트가 하나 남았다 — 부담보 해제를 묻는 쟁점에 정신질환 면책이 걸렸다. 확실 히트는 가드레일이 막지 않는다. 따라가 보니 KCD 사전에 '특정'이라는 열쇠가 있었고, 그건 특정(개별) 공포증을 첫 괄호에서 잘라 만든 조각이었다. 만성 (소아기) 육아종성 질환 → 만성, 급성, 재발성 또는 … → 급성도 같았다. 괄호를 자르지 않고 덜어 내도록 고쳤다.

정답률만 보면 나빠 보인다. 이전의 9/10은 아무 데나 다 걸려서 그 안에 정답이 섞여 있던 것이다. 사례 하나에 "걸릴 수도 있다"를 열네 건 내놓으면 심사자에게 준 것이 없다. 그래서 이 평가는 정답률과 히트 수를 함께 낸다.

그리고 어간화가 원래 있던 논리 오류를 드러냈다. 발목 골절 청구가 치과치료 면책에 걸렸는데, 골절이 그 조항의 다만 뒤에 있었기 때문이다 — "안면부 골절로 발생한 의료비는 보상합니다", 즉 예외를 적은 자리다. 다만이 든 괄호를 표현 일치에서 빼자 합성 청구 195건의 PARTIAL이 18 → 28로 늘고 오발동 가드레일이 0이 됐다.

→ notes/025 · notes/026

인용문이 곧 산출물이다. 근거로 보여 줄 문장의 앞머리를 ^.*?제\d+조\([^)]*\)\s*로 다듬고 있었다. 조문 제목을 떼려던 것인데, 조문도 호도 제목으로 시작하지 않는다 — 파서가 이미 뗀다. 그래서 이 정규식이 실제로 지운 것은 본문 안의 조문 참조와 그 앞의 모든 글자, 즉 면책의 주어였다. 면책 항목 1,446개 중 116개(8.0%)가 잘렸고 최악은 11자 "에 따라 보상합니다."였다 — 부지급의 근거로 "보상합니다"를 인용했다. 지우고 나니 표현 일치도 옳은 쪽으로 붙었다(치과치료, 치료관계비를 새로 잡는다). → notes/020

같은 문제가 보장 쪽에 더 심하게 있었다 — 보장 조문 88개 중 40개(45.5%)의 인용문이 ┏━━━━┳로 채워져 있었고 심한 것은 127자 중 59자가 테두리였다. 자르는 코드가 세 군데(보장·면책·MCP)에 각자 다르게 있어서, 020에서 면책만 고친 것이 고친 게 아니었다. 한 함수로 모으고 표가 시작되는 곳에서 끊어 …(표)로 표시한다 — 괘선을 지우고 이어 붙이면 셀이 뒤엉켜 읽을 수 없고, 읽을 수 없는 인용문은 근거가 아니다. → notes/021

노출 계층도 로직이다. MCP 도구가 버전을 고를 때 상품을 무시하고 세칙 시행일만 보고 있었다. 심사 에이전트는 부칙의 상품별 적용일을 반영하는데 도구는 그 함수를 지나쳐 갔다 — 같은 청구에 두 답이 나왔다. 가입일×상품 1,472쌍 중 32쌍(2.2%)이 어긋났고, 어긋나는 구간이 하필 개정 직후 한 달 이었다. 감싸는 줄 알았던 것이 두 번째 구현이었다. → notes/023

기본값은 조용한 가정이다. 연간한도를 깎을 already_paid_this_year가 매개변수로 있었는데 오케스트레이터가 한 번도 넘기지 않아 언제나 0이 들어갔다. 0은 "모른다"가 아니라 "올해 아무것도 안 받았다"는 주장이고, 한도를 다 쓴 계약에도 한도가 통째로 남은 것처럼 계산했다. 계약의 올해 누적은 약관에도 청구서에도 없는 보험사 시스템의 값이라, 저장소를 만드는 대신 청구가 들고 오게 하고 없으면 지급액 대신 상한을 말한다. → notes/027

"보수적"은 누구에게 안전한지를 정해야 뜻이 생긴다. 지금까지 찾은 금액 누락은 전부 한 방향이었다 — 공제 항을 빼먹거나 한도를 모르면 더 주게 된다. 그래서 "모르면 상한"이라는 한 문장으로 덮였다. 그런데 제5조 ④의 자기부담 연 200만원 상한은 알수록 더 주는 조항이라, 모르면 우리 계산이 실제보다 작다. 깃발을 나눠 amount_lower_bound 가드레일을 더했다 — 다섯이 보험사가 더 주는 위험을 막는다면, 이건 청구인이 덜 받는 위험을 막는다. 부지급도 사고지만 과소지급도 사고다. → notes/028

가드레일은 한 방향으로만 움직인다. 여섯 다 판정을 보수적인 쪽으로만 바꾼다. 방향을 한 번 뒤집었다 — "불확실한 면책으로 부지급을 내지 않는다"로 걸었더니 코드로 확정된 부지급까지 사람에게 넘어갔다. 위험한 방향은 반대다. → notes/009

지연은 캐시를 비싼 호출에 걸어 잡았다. 청구 1건당 15.8ms → 1.3ms(-92%). 변별어 사전 계산은 이미 캐시돼 있었는데 그 앞의 조회가 캐시 밖이라, 청구마다 조문 452개를 Neo4j에서 다시 긁어 왔다. → notes/011

규모

돌려 보기

Docker와 uv가 필요하다.

docker compose up -d                                          # Neo4j 7475, pgvector 5434
cp .env.example .env                                          # LAW_API_OC를 채운다
uv run python -m clausegraph.law.collect --limit 10           # 표준약관 수집
uv run --extra graph python -m clausegraph.graph.load_cli     # 그래프 적재
uv run --extra graph python -m clausegraph.agents.cli         # 심사 데모

LAW_API_OC는 국가법령정보 공동활용에서 무료로 발급한다(승인 1~2일). 자세한 실행 방법은 docs/를 본다.

• docs/mcp-setup.md — MCP 서버를 Claude Desktop에 붙이기

• docs/local-llm.md — 로컬 LLM 서빙

• docs/data-sources.md — 데이터 출처와 이용조건

데이터 출처

수집한 데이터는 리포에 담지 않는다. data/와 models/는 git에서 제외돼 있고, 아래 출처에서 직접 받는 수집기만 들어 있다. 리포에 있는 것은 평가에 쓴 라벨 파일(직접 판독한 것)과 사례 목록뿐이다.

임베딩은 BAAI/bge-m3, 로컬 LLM은 Qwen3-4B(Apache-2.0)를 쓴다. 모델 파일도 리포에 담지 않는다.

한계

포트폴리오로 만든 것이고, 실제 지급심사에 쓸 수 있는 상태가 아니다.

• 판정은 보조다. 근거 조항을 특정하지 못하면 결론을 내지 않고, 확인 못 한 면책이 남으면 지급하지 않는다. 최종 결정은 사람이 한다.

• 약관을 최근 4개 버전만 수집했다. 그 전 가입자는 판정하지 않고 거절한다.

• 금액산정은 급여 실손과 비급여 특약1·2(3대비급여·MRI 포함)까지 채웠다. 올해 기지급액과 통원 횟수는 청구가 들고 와야 하고, 없으면 지급액이 아니라 상한만 답한다. 약관 값이 비어 있는 자리는 이제 없고, 남은 것은 계약별 청구 이력을 시계열로 들고 있어야 판정되는 한도다 — 3대비급여 연 50회, 통원 "1회"의 정의, 제5조 ⑥의 계속 통원 180일·90회.

• 조문 단위 판본이 없다. 부칙이 조문마다 시행일을 따로 정하는 경우 (수집한 26건 중 11개 적용 단위)에는 한 계약에 두 판본이 걸리는데, 조문을 판본에 매어 둔 구조로는 "제11조만 옛 것"을 표현할 수 없다. 버전을 옮기지 않고 그 사실을 답에 실어 사람에게 넘긴다.

• 실제 분쟁 13건에서 정답 조항을 짚은 것은 8/10이고, 면책이 아닌 3건 중 2건에 오발동한다. 못 잡는 둘은 청구서의 말(한방병원)과 약관의 말 (한방치료)이 달라서, 그리고 면책 세부 항목이 조문 본문이 아니라 목에 있어서다.

• 용어→코드 변환이 면책 적중 5/8이다. 못 잡는 셋은 청구서의 말과 KCD 공식 표기가 달라서다.

• Tier A 라벨 50건은 세션 안에서 판독한 것이며 재검수 전이다. Tier B는 검수하면서 규칙을 고쳤으므로 "규칙 정확도"를 주장하지 않는다 — 무엇을 고쳤는지만 남겼다.

• 표준약관은 표준이다. 실제 상품 약관은 회사마다 다르다.

전체 설계 근거와 측정 기록은 notes/에 035번까지 있다.

라이선스

코드는 MIT. 위 데이터 출처의 이용조건은 각 기관의 것을 따른다.