clausegraph

보험 표준약관을 지식그래프로 만들고, 그 위에서 지급심사를 보조하는 시스템. 청구 건을 넣으면 판정과 근거 약관 조항을 함께 낸다.

청구: "충치가 심해 임플란트를 했습니다. 비급여 1,200,000원 청구합니다."
가입: 2026-07-01, 실손의료보험 특별약관1(중증 비급여)

판정 DENIED
사유  진단코드 K02가 약관이 정한 면책 범위에 든다
근거  20260506/실손의료보험 특별약관1(중증 비급여 실손의료비)/제4조#(3)3대비급여#4-1
      제4조(보상하지 않는 사항) 치과치료(K00∼K08, 다만, 안면부 골절로 발생한
      의료비는 치아관련 치료를 제외하고 보상합니다)ㆍ한방치료(…)

왜 그래프인가

벡터 검색으로 구조적으로 안 되는 것이 셋 있다. 셋 다 숫자로 확인했다.

1. 면책은 부정 조건이라 벡터가 놓친다

청구자 말투 18문항으로 재 봤다.

벡터는 k를 열 배로 늘려야 88%에 닿는다. 후보 100개는 색인 1,679청크의 6%다. 그래프는 k와 무관하게 100%인데, 순위를 매기는 대신 그 상품·그 판본의 면책 사유를 빠짐없이 세우기 때문이다. hybrid는 두 후보를 섞느라 k=10에서는 오히려 그래프보다 낮고 k=30부터 100%가 된다.

이유는 어휘가 겹치지 않기 때문이다. "충치가 심해 임플란트를 했습니다" 와 의미상 가장 가까운 글은 보장 조항이다. 지급을 뒤집는 치과치료(K00~K08)는 질문의 어떤 표현과도 닮지 않았다 — 임플란트라는 낱말이 약관에 없으니까.

면책 조회는 랭킹 문제가 아니라 열거 문제다.

→ notes/008

2. 약관에는 시점 축이 있다

보험은 가입 당시 약관이 적용된다. 같은 조문 번호가 시점에 따라 다른 내용이다.

수집한 4개 버전에서 상품이 16개 나온다. 최신본은 14개다. 2026-05-06 5세대 실손 개편으로 실손의료보험 특별약관이 중증/비중증 둘로 갈리면서 원래 상품이 사라졌다.

2025년 가입자가 "실손 특별약관"이라고 말하면 지금 문서에 없는 상품을 가리킨다. 현행 약관만 벡터로 색인하면 특별약관1이나 2가 걸려 나오지만 그 계약에는 둘 다 적용되지 않는다.

더 미묘한 것도 있다. 세칙 시행일과 약관 적용일이 다르다.

부칙이 "[별표15] 표준약관(개인실손의료보험은 제외한다) 개정내용은 2026년 6월 6일 이후 체결되는 보험계약부터 적용한다" 고 정했다.

괄호가 결정적이다. 적용일이 상품마다 다르다. 같은 날 가입해도 실손은 새 약관, 생명·질병상해는 옛 약관이다.

→ notes/006 · notes/015 · notes/016

3. 면책의 예외는 다른 조문에 있다

면책 조항의 상당수가 예외를 달고 있고, 그 예외가 다른 조문을 가리킨다.

산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비(…)는 제3조(보장종목별 보상내용) … 에 따라 보상합니다.

면책이면서 동시에 보상의 근거를 가리킨다. 참조를 따라가지 않으면 "면책에 걸렸다"까지만 말하고 끝난다 — 청구인에게는 그 뒤가 중요하다.

제N조 표기의 42%는 약관 밖(「국민건강보험법」 제42조, 동법 제3조의3, 민법 제768조)을 가리켜서, 내부로 잘못 읽으면 번호만 같은 엉뚱한 조문에 엣지가 생긴다. 앞을 보고 가르고, 가르지 못하면 엣지를 만들지 않는다. 내부 참조 해석률 98.3%, 못 만든 엣지는 적재 로그에 수로 남긴다.

참조 해석률이 파서 검사기이기도 했다. 처음 80.5%가 나와 남은 20%를 들여다보다가, 조문 파서가 제목을 대괄호로 묶은 조문 60개를 통째로 버리고 있던 것을 찾았다(제27조[… 납입최고(독촉)와 계약의 해지] — 제목 안에 괄호가 겹치면 바깥을 대괄호로 바꿔 쓴다). 조문이 사라진 것은 조문 수를 세도 보이지 않는다. 약관이 자기 자신을 가리키는 것을 이용해서야 빈칸이 드러났다. 고친 뒤 조문 1,774 → 1,798, 해석률 → 98.3%.

→ notes/022

Related MCP server: Insurance Claims MCP RAG Agent

어디까지 되는가

앞의 셋은 이 구조가 무엇을 할 수 있는지다. 그것만 쓰면 절반이다.

금감원 분쟁조정사례 중 청구 분쟁이면서 표준약관 범위인 68건의 쟁점을 유형별로 세었다.

답할 수 있는 유형 30/68 (44.1%). 가장 큰 덩어리는 못 푼다.

"IPL시술이 약관이 정하는 수술의 정의와 범위에 포함되는지" 는 조문을 찾아 주는 문제가 아니라 조문을 해석하는 문제다. 그래프는 조문을 정확히 가져다주지만 그 판단을 대신하지 않는다. LLM으로 덮지 않았다 — notes/012에서 로컬 LLM이 훨씬 쉬운 코드 생성에서도 3/10이었다.

이 표가 있어야 위의 "면책 recall 100%"가 무엇의 100%인지 말이 된다. 실제 분쟁의 19%가 면책 다툼이고, 그 19%에서 열거 방식이 100%를 낸다.

→ notes/024

구조

                     ┌─ 국가법령정보 API ──→ 표준약관 조문·부칙
데이터 수집 ─────────┼─ 금감원 분쟁조정사례 ─→ 평가셋
                     └─ 심평원 상병마스터 ──→ KCD 코드 사전

지식그래프 (Neo4j)   Product · Version · Article · Item · Coverage · Provision
                     조문 간 참조 1,592엣지 (면책의 예외가 보상 조문을 가리킨다)
벡터 색인 (pgvector) 조문·호 1,679청크, bge-m3 ONNX INT8 CPU

심사 에이전트        사실추출 → 보장탐색 → 면책검증 → 금액산정 → 검증/심판
가드레일             grounding · 금액 미계산 · 금액 상한 · 금액 하한 · 불확실 면책
                     · PII 마스킹
노출                 MCP 서버 도구 7개

설계에서 갈렸던 지점

LLM을 어디에 쓰는가. 로컬 LLM(llama.cpp CPU + Qwen3-4B)을 붙여 재 보고 기본 경로에서 뺐다. 코드 생성 3/10으로 규칙 표(5/10)보다 나빴고, 틀리는 방식이 더 나빴다 — 치핵에 G00.1(뇌수막염), 발목 골절에 L84.0(티눈)처럼 형식은 맞고 챕터가 틀린 코드를 냈다. → notes/012

금액산정은 자동 파싱하지 않는다. 산식은 약관에 적혀 있지만 값이 표 안의 표에 중첩되고 보장종목·입원/통원·의료기관마다 다르다. 정규식으로 긁으면 조용히 틀린 숫자가 나오고, 틀린 숫자는 곧 틀린 지급액이다. 값을 손으로 적되 조항 uid를 함께 적고, 확인 못 한 값은 비워 사람에게 넘긴다. → notes/014 · notes/017

모르는 값이 있으면 지급액이 아니라 상한을 말한다. 급여 통원 공제는 max(정액, 의료비의 20%, 의료비 × 건강보험 본인부담률)인데, 마지막 항의 비율은 영수증에서 오는 값이라 약관에 없다. 빠진 항은 공제를 키우는 쪽으로만 작용하므로, 그 항 없이 계산한 값은 실제 지급액의 상한이다. 법정 요율로 추정해 채우지 않고 상한이라고 말하고, 가드레일이 상한의 지급을 막는다. 무엇이 없어서 못 정했는지 이름까지 돌려준다 — 심사자가 할 일이 "판단"이 아니라 "값 두 개 확인"이 된다. → notes/018

표에서 숫자 하나를 찾은 순간이 가장 위험하다. 금액 오류 셋을 내가 직접 만들고 직접 잡았다. 한 칸만 읽어 공제 항을 빼먹어 상급종합병원 통원을 2배 과다지급했고, 한 행만 읽어 입원 비율을 통원에 돌려써 특약2 통원을 정확히 반만 줬고, 표준약관에 없는 감액기간(730일 50%)을 하드코딩해 가입 2년 미만 청구를 전부 반으로 깎았다. 셋 다 "틀릴 때만 조용히" 틀렸다. 그래서 규칙마다 source_articles를 달아 근거 조항을 되짚을 수 있게 했다 — 감액기간은 규칙 밖의 모듈 상수여서 그 검사를 통째로 빠져나갔다. → notes/019

평가셋을 내가 쓰면 내 말투가 배어 있다. 위 면책 recall 18문항은 내가 약관을 읽고 만든 것이라 약관의 어휘가 그대로 들어가 있다. 그래서 Tier B가 EXCLUSION으로 분류한 실제 분쟁 13건의 쟁점 문장을 그대로 넣어 봤다.

처음 나온 숫자는 13/13이었다. 무엇을 짚었는지 읽어 보니 이랬다.

변별어 4,528개의 46.6%가 조사 붙은 어절이었다. 대상은 흔해서 걸러지는데 대상에는 희귀어로 통과한다. 어절이 아니라 어간으로 세도록 고쳤다.

고치고 나니 확실(certain) 히트가 하나 남았다 — 부담보 해제를 묻는 쟁점에 정신질환 면책이 걸렸다. 확실 히트는 가드레일이 막지 않는다. 따라가 보니 KCD 사전에 '특정'이라는 열쇠가 있었고, 그건 특정(개별) 공포증을 첫 괄호에서 잘라 만든 조각이었다. 만성 (소아기) 육아종성 질환 → 만성, 급성, 재발성 또는 … → 급성도 같았다. 괄호를 자르지 않고 덜어 내도록 고쳤다.

정답률만 보면 나빠 보인다. 이전의 9/10은 아무 데나 다 걸려서 그 안에 정답이 섞여 있던 것이다. 사례 하나에 "걸릴 수도 있다"를 열네 건 내놓으면 심사자에게 준 것이 없다. 그래서 이 평가는 정답률과 히트 수를 함께 낸다.

그리고 어간화가 원래 있던 논리 오류를 드러냈다. 발목 골절 청구가 치과치료 면책에 걸렸는데, 골절이 그 조항의 다만 뒤에 있었기 때문이다 — "안면부 골절로 발생한 의료비는 보상합니다", 즉 예외를 적은 자리다. 다만이 든 괄호를 표현 일치에서 빼자 합성 청구 195건의 PARTIAL이 18 → 28로 늘고 오발동 가드레일이 0이 됐다.

→ notes/025 · notes/026

인용문이 곧 산출물이다. 근거로 보여 줄 문장의 앞머리를 ^.*?제\d+조\([^)]*\)\s*로 다듬고 있었다. 조문 제목을 떼려던 것인데, 조문도 호도 제목으로 시작하지 않는다 — 파서가 이미 뗀다. 그래서 이 정규식이 실제로 지운 것은 본문 안의 조문 참조와 그 앞의 모든 글자, 즉 면책의 주어였다. 면책 항목 1,446개 중 116개(8.0%)가 잘렸고 최악은 11자 "에 따라 보상합니다."였다 — 부지급의 근거로 "보상합니다"를 인용했다. 지우고 나니 표현 일치도 옳은 쪽으로 붙었다(치과치료, 치료관계비를 새로 잡는다). → notes/020

같은 문제가 보장 쪽에 더 심하게 있었다 — 보장 조문 88개 중 40개(45.5%)의 인용문이 ┏━━━━┳로 채워져 있었고 심한 것은 127자 중 59자가 테두리였다. 자르는 코드가 세 군데(보장·면책·MCP)에 각자 다르게 있어서, 020에서 면책만 고친 것이 고친 게 아니었다. 한 함수로 모으고 표가 시작되는 곳에서 끊어 …(표)로 표시한다 — 괘선을 지우고 이어 붙이면 셀이 뒤엉켜 읽을 수 없고, 읽을 수 없는 인용문은 근거가 아니다. → notes/021

노출 계층도 로직이다. MCP 도구가 버전을 고를 때 상품을 무시하고 세칙 시행일만 보고 있었다. 심사 에이전트는 부칙의 상품별 적용일을 반영하는데 도구는 그 함수를 지나쳐 갔다 — 같은 청구에 두 답이 나왔다. 가입일×상품 1,472쌍 중 32쌍(2.2%)이 어긋났고, 어긋나는 구간이 하필 개정 직후 한 달 이었다. 감싸는 줄 알았던 것이 두 번째 구현이었다. → notes/023

기본값은 조용한 가정이다. 연간한도를 깎을 already_paid_this_year가 매개변수로 있었는데 오케스트레이터가 한 번도 넘기지 않아 언제나 0이 들어갔다. 0은 "모른다"가 아니라 "올해 아무것도 안 받았다"는 주장이고, 한도를 다 쓴 계약에도 한도가 통째로 남은 것처럼 계산했다. 계약의 올해 누적은 약관에도 청구서에도 없는 보험사 시스템의 값이라, 저장소를 만드는 대신 청구가 들고 오게 하고 없으면 지급액 대신 상한을 말한다. → notes/027

"보수적"은 누구에게 안전한지를 정해야 뜻이 생긴다. 지금까지 찾은 금액 누락은 전부 한 방향이었다 — 공제 항을 빼먹거나 한도를 모르면 더 주게 된다. 그래서 "모르면 상한"이라는 한 문장으로 덮였다. 그런데 제5조 ④의 자기부담 연 200만원 상한은 알수록 더 주는 조항이라, 모르면 우리 계산이 실제보다 작다. 깃발을 나눠 amount_lower_bound 가드레일을 더했다 — 다섯이 보험사가 더 주는 위험을 막는다면, 이건 청구인이 덜 받는 위험을 막는다. 부지급도 사고지만 과소지급도 사고다. → notes/028

가드레일은 한 방향으로만 움직인다. 여섯 다 판정을 보수적인 쪽으로만 바꾼다. 방향을 한 번 뒤집었다 — "불확실한 면책으로 부지급을 내지 않는다"로 걸었더니 코드로 확정된 부지급까지 사람에게 넘어갔다. 위험한 방향은 반대다. → notes/009

지연은 캐시를 비싼 호출에 걸어 잡았다. 청구 1건당 15.8ms → 1.3ms(-92%). 변별어 사전 계산은 이미 캐시돼 있었는데 그 앞의 조회가 캐시 밖이라, 청구마다 조문 452개를 Neo4j에서 다시 긁어 왔다. → notes/011

규모

돌려 보기

Docker와 uv가 필요하다.

docker compose up -d                                          # Neo4j 7475, pgvector 5434
cp .env.example .env                                          # LAW_API_OC를 채운다
uv run python -m clausegraph.law.collect --limit 10           # 표준약관 수집
uv run --extra graph python -m clausegraph.graph.load_cli     # 그래프 적재
uv run --extra graph python -m clausegraph.agents.cli         # 심사 데모

LAW_API_OC는 국가법령정보 공동활용에서 무료로 발급한다(승인 1~2일). 자세한 실행 방법은 docs/를 본다.

• docs/mcp-setup.md — MCP 서버를 Claude Desktop에 붙이기

• docs/local-llm.md — 로컬 LLM 서빙

• docs/data-sources.md — 데이터 출처와 이용조건

데이터 출처

수집한 데이터는 리포에 담지 않는다. data/와 models/는 git에서 제외돼 있고, 아래 출처에서 직접 받는 수집기만 들어 있다. 리포에 있는 것은 평가에 쓴 라벨 파일(직접 판독한 것)과 사례 목록뿐이다.

임베딩은 BAAI/bge-m3, 로컬 LLM은 Qwen3-4B(Apache-2.0)를 쓴다. 모델 파일도 리포에 담지 않는다.

한계

포트폴리오로 만든 것이고, 실제 지급심사에 쓸 수 있는 상태가 아니다.

• 판정은 보조다. 근거 조항을 특정하지 못하면 결론을 내지 않고, 확인 못 한 면책이 남으면 지급하지 않는다. 최종 결정은 사람이 한다.

• 약관을 최근 4개 버전만 수집했다. 그 전 가입자는 판정하지 않고 거절한다.

• 금액산정은 급여 실손과 비급여 특약1·2(3대비급여·MRI 포함)까지 채웠다. 올해 기지급액과 통원 횟수는 청구가 들고 와야 하고, 없으면 지급액이 아니라 상한만 답한다. 아직 없는 것은 상급병실료의 1일 평균(입원기간 전체를 총 입원일수로 나눠야 한다)과 특약2 입원의 의원급 1회당 300만원 한도다.

• 실제 분쟁 13건에서 정답 조항을 짚은 것은 8/10이고, 면책이 아닌 3건 중 2건에 오발동한다. 못 잡는 둘은 청구서의 말(한방병원)과 약관의 말 (한방치료)이 달라서, 그리고 면책 세부 항목이 조문 본문이 아니라 목에 있어서다.

• 용어→코드 변환이 면책 적중 5/8이다. 못 잡는 셋은 청구서의 말과 KCD 공식 표기가 달라서다.

• Tier A 라벨 50건은 세션 안에서 판독한 것이며 재검수 전이다. Tier B는 검수하면서 규칙을 고쳤으므로 "규칙 정확도"를 주장하지 않는다 — 무엇을 고쳤는지만 남겼다.

• 표준약관은 표준이다. 실제 상품 약관은 회사마다 다르다.

전체 설계 근거와 측정 기록은 notes/에 028번까지 있다.

라이선스

코드는 MIT. 위 데이터 출처의 이용조건은 각 기관의 것을 따른다.